Aanvraagformulier Mantelzorgwaardering 2024 De mantelzorgwaardering kan jaarlijks door mantelzorgers worden aangevraagd bij Steunpunt Mantelzorg, onderdeel van ZwolleDoet! Wordt er voor jou gezorgd? Dan kan je dit formulier ook samen met jouw mantelzorger invullen. Om een aanvraag voor de individuele mantelzorgwaardering te kunnen toetsen, moeten we de gegevens in ons bestand opnemen. Hiervoor hebben we een akkoord nodig van de mantelzorger. Als je een e-mailadres invult dan ontvang je direct na verzending een bevestiging van de aanvraag. Bewaar deze goed! Dit is je bewijs van aanvraag. Heb je geen emailadres? Bel ons via 038 - 4225200, dan helpen we je telefonisch verder. Let op: alle velden met een * zijn verplichte invoervelden. Gegevens mantelzorger Geslacht * Selecteer Man Vrouw Niet relevant Voorletters* Tussenvoegsel en achternaam * Geboortedatum * Postcode, huisnummer en evt. toevoeging. Het adres wordt vanzelf aangevuld * Straatnaam Woonplaats * Telefoonnummer * Mobiele nummer E-mailadres (Heb je geen e-mailadres? Vraag de waardering telefonisch aan via 038 - 4225200) * Voer nogmaals het e-mailadres in * 1. Aan wie bied je zorg of ondersteuning? * partner moeder / vader kind broer / zus ander familielid vriend buurman / -vrouw anders namelijk: 2. Woont degene voor wie je zorgt of ondersteuning biedt in Zwolle? * ja nee Je komt in aanmerking voor de individuele waardering als degene voor wie je zorgt in Zwolle woont. Woont de zorgvrager in een andere gemeente? Dan kun je contact opnemen met die gemeente. Voor informatie, advies en ondersteuning kunnen Zwolse mantelzorgers wél terecht bij Steunpunt Mantelzorg. 3. Voldoe je aan de voorwaarden¹ om de individuele waardering te mogen ontvangen? * ja nee ¹)De mantelzorgwaardering is voor jongeren en volwassenen die langdurig en onbetaald (niet vanuit (vrijwilligers)werk) zorg verlenen of in 2024 verleend hebben aan een familielid, vriend, kennis of buur met een ziekte of beperking die woonachtig is in Zwolle. De waardering dient te worden aangevraagd door de mantelzorger of samen met degene die de hulp krijgt van de mantelzorger. Elke mantelzorger kan één mantelzorgwaardering aanvragen. Steunpunt Mantelzorg werkt continu aan verbetering van de ondersteuning aan mantelzorgers. De ondersteuning bestaat uit advies, informatie, themabijeenkomsten, trainingen, praktische hulp van vrijwilligers, gesprekken, lotgenotencontact en activiteiten, zoals de maand van de Mantelzorg. Om dit werk zo goed mogelijk te doen, is het wenselijk om inzicht te hebben in de situaties van mantelzorgers. Wil je daarom de volgende vragen beantwoorden? 4. Wat is het ziektebeeld of de beperking van degene aan wie je zorg biedt? * lichamelijke beperking verstandelijke beperking psychische problemen / psychiatrische problematiek stoornis in het autistisch spectrum (ASS) chronisch ziek terminaal ziek verslaafd dementie niet-aangeboren hersenletsel (NAH) anders namelijk: 5. Wat doe je voor je naaste? * persoonlijke verzorging (wassen/kleden/eten geven/helpen bij toiletbezoek e.d.) huishoudelijke taken (boodschappen doen/poetsen/koken/wassen/strijken e.d.) sociaal-emotionele taken (gezelschap houden/luisteren naar problemen/steun bieden/begeleiding e.d.) meegaan met bezoek dokter/ziekenhuis e.d. administratieve taken vertalen bij (zorg)instanties anders namelijk: 6. Hoeveel uur per week verleen je mantelzorgtaken? * 0 - 2 uur per week 2 - 4 uur per week 4 - 8 uur per week meer dan 8 uur per week 7. Ik combineer mantelzorgtaken met * betaald werk studie/school vrijwilligerswerk geen van allen Heb je behoefte aan ondersteuning? Neem contact met ons op via mantelzorg@zwolledoet.nl of 038 422 52 00. 8. Akkoord en toestemming * Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld en ga akkoord met het opnemen van mijn persoonsgegevens in het bestand van Steunpunt Mantelzorg. Je gegevens zijn alleen in te zien en te bewerken door medewerkers van Steunpunt Mantelzorg en worden niet gedeeld met anderen tenzij je hiervoor toestemming hebt gegeven. Steunpunt Mantelzorg gebruikt je persoonsgegevens om: - Jouw aanvraag te beoordelen, af te wikkelen en je hierover te informeren - Je te informeren over hoe de individuele Mantelzorgwaardering volgend jaar is geregeld. Je gegevens worden drie jaar na de laatste contactdatum uit het bestand verwijderd. Verwijdering uit ons bestand kan alleen na afhandeling van de mantelzorgwaardering
